ABAV – Accademia Belle Arti Lorenzo da Viterbo
Modulo per iscrizione corsi PEF- 30 CFA- ex art.13_25.26 Nome * Nome Nome Nome Cognome Cognome Nato a * il (gg/mm/aaaa) * Codice Fiscale * Residente (indirizzo – cap – città – pr) * Email * Telefono * Chiede l’iscrizione alla classe di concorso * A001 A007 A008 A009 A010 A014 B014 B018 B022 Di essere in possesso Diploma Accademico di II livello Laurea specialistica Laurea Magistrale a Ciclo Unico Laurea Vecchio Ordinamento Diploma di maturità in * Presso la Facoltà di * In data * Votazione conseguita (___ / ____) * Di essere in possesso dell’abilitazione sulla classe di concorso o altro grado di istruzione, oppure di essere in possesso della specializzazione sul sostegno * sul grado * conseguita presso la facoltà * In data con votazione di essere in possesso della specializzazione sul sostegno conseguita il Presso l’Università /Accademia di In data con votazione Il sottoscritto dichiara, di aver presentato domanda di partecipazione alla medesima classe di concorso ESCLUSIVAMENTE presso questo ateneo. * Il sottoscritto dichiara, che le informazioni inserite nella procedura di ammissione al “Percorso Formativo Abilitante” sono veritiere e rese ai sensi del DPR 445/00 e di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui si incorre in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del richiamato D.P.R. * Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali derivanti da dichiarazioni false e incomplete che quanto sopra corrisponde a verità. * Autorizzo il trattamento dei dati personali nel rispetto della vigente normativa sulla protezione dei dati personali ed, in particolare, il Regolamento Europeo per la protezione dei dati personali 2016/679, il d.lgs. 30/06/2003 n. 196 e successive modifiche e integrazioni. * Allegare certificazioni di attestazione L. 104/1992 modificata dalla L. 17/1999, o certificazione con disturbi specifici di apprendimento (DSA) di cui alla L. 170/2010 Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensione massima del file: 8.39MB Allegare scansione o foto titolo di accesso * Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensione massima del file: 8.39MB Allegare documento di riconoscimento copia fronte retro con codice fiscale (JPG o PDF) * Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensione massima del file: 8.39MB Allegare copia del bonifico del contributo di 1000 euro versato a Fondazione Accademia Srl – IBAN IT 13 Q 03589 01600 010570707320 – Causale del bonifico riportare: Cognome, nome, Codice, Fiscale, PeF60 – PeF36 – PeF30 (a seconda dei casi),Classe (A001; …) * Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensione massima del file: 8.39MB Invia Se sei un essere umano, lascia questo campo vuoto.
Dimensione massima del file: 8.39MB